nazwa ulicy, nr domu, nr mieszkania, kod pocztowy, miasto

Czy dziecko jest na coś uczulone? Jeśli tak, prosimy opisać alergie.

Dodatkowe informacje na temat dolegliwości, specjalnych potrzeb, charakterystyka dziecka

Jeżeli dziecko ma być odbierane przez osoby trzecie (inne niż opiekunowie prawni) Wpisz imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa i numer telefonu kontaktowego.